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「医療」編 印刷 Eメール

2007年参議院選挙 有識者の評価/「医療」編

坪井栄孝(日本医療機能評価機構理事長)
つぼい・えいたか
profile
1929年福島県生まれ。日本医科大学卒業。国立がんセンター病院放射線部医長等を経て、74年慈山会医学研究所を設立、理事長に就任。同所付属坪井病院名誉院長。日本医師会常任理事、同副会長を経て、96~2004年会長。2000~03年世界医師会会長。著書に『我が医療革命論』(東洋経済新報社、2001年)など

医療の量や質の目標をどこまで保障するのか

 医療の分野については、医療費の問題だけでなく、新しい医療の仕組みをどうつくり上げるかという問題があります。

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 コムスンの事件にも見られるように、今の日本の医療制度の問題は、ある意味起こるべくして起こったともいえます。ルールを破らざるを得なくなるような、現在の経済に対する人間の価値観に問題があるのです。

 医療に対して、特に介護など保障の部分については、本来公が責任を持たなければいけない分野です。しかし、公だけでは保障ができなくなってきて、制度設計に民間の力を使うようになりました。民間は、能力はあるのですがやはり利益を追求しますから、その結果、このような事件が起きてしまったといえます。「衣食足りて礼節を知る」という言葉がありますが、医療の場合は、たとえ衣食が足りなくても、ヒューマニティーを持って、礼節をもってやらなければいけない部分があります。公共性というものを考えなければならないのです。

 政治は、どういう医療を国民が必要としていて、そのためにはどれくらい財源が必要かということを、シミュレーション分析・検討しなくてはなりません。けれど、各党ともそういうことを書いてないし、やってもいないのです。医療の量や質の目標設定をどこまで保障するかという議論がないために、財政論だけになってしまっています。

 さらに、財源について大きくいうと、国の財産の配分機構が医療に向いていません。社会保障の予算に余剰が出ても、政治家が道路やら何やらに奪い合うのみです。厚生官僚の考え方も、まず財源の枠があり、その後どれくらい医療に配分できるかという決め方です。これを直さなければ、医者不足だから何とかしようとしても財源がないからできないという話に陥るのが関の山です。政府として、まずどの程度の水準が医療に必要かということを決めて、その財源について国民と議論をすればよいのに、それが逆になっています。

 老人医療にしても、どの程度医療の分野でケアするかという本質的な話ではなく、最初に財政がくる。しかし、例えば老人医療にお金がかかりすぎるというのも、制度設計を変えれば負担は減らせます。老人医療制度には拠出金というものがあって、これは国民健康保険や被用者保険から老人医療制度の医療費をまかなうために出すお金のことです。この拠出金の額が意外と大きくて、出さずにいられるなら、保険会社は経営が非常に楽になるわけです。

この拠出金制度をやめて、代わりに保険会社に補助金として入っている公費を老人医療に回せば、老人医療には拠出金を出さずに済むわけです。つまり、保険料は公費の投入と自己負担で成り立っていますが、公費の投入のところを老人医療に集中して、あとの老人医療以外のところは保険でやりなさいという話です。拠出金さえなければ、保険だけで十分可能です。

 拠出金制度は、高齢者の面倒をまんべんなく国民全体で見るという哲学の下にできていて、それはそれとしてわからないことはないけれど、こういう制度上の道筋をつければ、高齢者医療をやっただけで、一般の医療保険制度にも役立ちます。しかし、2006年の高齢者医療制度改革では、このような財政移動の発想転換は全くありませんでした。

 社会保障というのは、国家安全保障なのです。つまり、イラクに行ってドンパチやることだけが国家安全保障ではない。平時の安全保障とは、生計が中心になって、安全に生活ができるということ、そしてその生計を整えるために健康が保障されるということ。これが、国民にとっての安全保障なんです。どこの国でも、国家安全保障といえば、武力を持って国土を守るとかそういう話になる。

けれど、そういう戦時の安全保障ではなくて、平時の安全保障というものを考えなくてはならない。
平時の安全保障とは、社会保障なのです。社会保障といえば、弱者救済、足りないところに出してやるということで社会保障を考えていましたが、そうではなくて、弱者であろうと強者であろうと、国民すべてが社会保障の恩恵を受ける。そういう考え方でいくと、社会保障が国家安全保障という考え方が成り立つわけです。

そうすると、軍艦なんかに出している金と同じだけの額を、社会保障に出すこともできるわけです。国を守るためには、これだけの額が必要だという合意ができるわけです。そうした合意をつくって、国民が、われわれの生命・生活の安全保障を得るためにはそういう予算が必要という合意をつくると。これは政治です。ところがそれが今は逆なのです。予算が余れば、道路に使うとか。空港に使うとか。医療に対する税金の配分の仕方の基本的な考え方が違っているということですね。基本的には、財源の問題があるならば、国家安全保障という捉え方で解決を図っていくべきだと思います。

医師不足にどう対処していくべきか

 医者の偏在問題についてどう考えればよいかについてですが、まず、医者が専門科を選ぶときに、経済効率を考えてしまうとか、仕事が楽だとか…これで科のアンバランスが出てきてしまうこともありますが、今の状況は、医者自体の不足です。絶対的な量が不足しています。医療費を節減するため育成する医師の数を極端に縮小したためと、医師の都市偏在性によって地方における医師不足が極端に目立つ結果になっているからです。

 医師が都会に偏在している理由の一つは、専門医の資格を取るためには、大学あるいは大病院に勤務して資格を取る必要があるため、地方の病院での勤務を避けたがる傾向にあることが挙げられます。特に研修が必要な若い医師間に顕著で、家庭生活や子供の教育を含めて都市部信仰が著しくなっています。僻地に勤務する医師が専門医になるための研修を受けようとすると、病院を長期間空けざるを得ないのですが、これは事実上不可能です。ですから、地域にトレーニングセンターをつくり、地域で勉強できるようにする必要があります。厚生労働省はこの方針です。そうした仕組みなしに、専門医研修が受けられないまま、「この病院は欠落した病院」という判定をされてしまうと困ります。また、家族の生活や子供の教育の問題もある。医療の均質化といわれますが、現在の制度の中では、それは医師の自己犠牲の中でしかできないのです。

例えば国立がんセンターで研修を受けた人が地域に散らばるとか、ポイントごとに核になる人がいて、仕事するということがない限り、ただ講習会をして専門医を増やしても医療の均質化にはつながらない。数と質を確保する仕組みをつくらなくてはなりません。

 「新健康フロンティア戦略」に関しては、策定はしたが動いていません。医療法改正も行いましたが、質が上がったようには思えません。むしろ下がっていると感じる人が多い。それはなぜなのか。医療というのは先ほど話したように日々革新していますから、新しい機械や、新しい薬の使い方を勉強するための、地域のトレーニングセンターが必要なんです。それを今は医師会が行っています。政策の中で、トレーニングセンターをつくって医師の質を高めるなどどの政党も書いてはいても、実際に実行していません。そういうのが具体的な方法のはずで、そのためのシステムづくりが必要なはずなのに、新しいトレーニングセンターの議論を政治家から聞いたことは一度もない。

 医師はどれくらい足りないかという問題ですが、厚生省の試算では、アルバイトの研修医の分も実際の専門医でまかなうとしたら、4万人ぐらい足りないといわれています。しかし、OECD加盟国の平均に照らすと、10万人単位で、3割ぐらい足りないのです。4万人なんてレベルではない。今いる医師の数は平成16年末で27,0371人(対10万人比211,7人)です。なぜそんなに少なくなったかというと、医学部の卒業生が80人と法律で決まっているからなのです。今回のマニフェストでは、それを90人にしようといっている。医師の数が増えれば、医療費が増える。医療費を減らすために医者の数を減らそうと、そういう議論だったわけです。

 しかし、対GDP比でいえば、日本の医療費というのは他国に比べて非常に少ない。その差をどうやって埋めているのかといえば、医者のボランティアで、質と数で埋めているわけです。日本の医療の質と数は、医者のボランティアに頼らざるを得ないものなのです。そんな状況の中で、アメリカの市場原理主義のイデオロギーが医療現場に入ってきたことで、医療を経済優先主義で捉える傾向がひどくなりました。もともと、道徳だとか人類愛だとかで日本の医療を支えてきたのに、まず儲けてからだという気持ちが医療に入ってきた。医療に対する考え方というのが公共性とかではなく、こんなふうになった根本は、やはり経済優先・効率性重視という風潮が入ってきたからだと思います。

 救急医療の拡充については、日本はかなり進んでいますが、僻地や過疎地では不足しています。しかし、これから地域格差がなくなる方向で進めばうまくいくようになると思います。救急救命士ができて、これまで医療法の中の「医師でなくてはできない枠」というのをある程度はずしたことで、救急医療が格段に進歩したわけです。こういうルートでいけば、ある程度は大丈夫だと思います。

 医師の数も減り、モラルも低下し、経済合理性だけでは駄目だとわかってきた中で、本来政治が国民に対してしなければならないことは、まず、国民が望む医療とは何かをリサーチし、その実現のために必要な費用をきちんと国民に説明することです。しかし、それをやっているところはどこにもない。ただ安くすればよい、社会保障費を削ればいいというだけですね。そうではなくて、最初いかなる質の医療が国民に望ましいのか、そういう話を具体的に出して、それにかかる費用も提示する。それで国民が高すぎると反対するなら別ですが、まずはそれをきちんとやる必要があります。

 医療の質(安心して受けられる医療の確保)については、医療機能評価機構という財団を創設し、医療の現場に評価員が行って、病院の質を評価するということがまさに行われています。この財団の資金は、評価される側の病院から提供されている、まったく民間の組織です。

内容不足の各党マニフェスト

 今回の各政党のマニフェストの評価ですが、自民党は、政権政党ということで簡潔でわかりやすいということを目指したのかもしれませんが、例えば医師不足対策についても、僻地赴任の状況を深く掘り下げないで、報酬を上げれば解決できると安易に考えたり、専門医制度の資格取得という問題を無視して若い医師の赴任を義務付けるような発言があっては評価できません。僻地赴任については、何かのインセンティブがなければいけません。

ただ、昨年、診療報酬の削減が行われたばかりですから、自民党は診療報酬を上げるとは絶対言えないでしょう。お金でなくても、生活待遇だとかでも構いませんが、専門医になれる制度とか、外国で教育を受けられるとか、あとは医師の家族の問題も無視してはいけないですね。

 もちろん、財政増が問題になりますが、社会保障を国家戦略として予算配分することが必要になります。緊急ということは危機を認識しているということですから、先述のように、やはり安全保障のメカニズムですね。しかし、医療に関しては、このマニフェストで国民が選挙できるかといったら、できないでしょうね。

 民主党のマニフェストは、ある程度詳しく具体的に書いてあります。しかし、それが実行できるかどうかという問題があります。ただし、「医療費削減と称し、10%削減された医学部定員を元に戻す」ことや、「地域医療」など、自民党よりは勉強しています。「産科・小児科の医師不足解消」という公明党と同じ課題を挙げています。しかし、小児科については診療報酬引き上げの記載がありますが、産科についてはありません。2006年提出の「小児医療緊急推進法案」については、2006年4月6日に審査未了となっています。

 二つの政党を見てみると、実際に僻地に行く医師への具体的な政策が、自民党・民主党マニフェスト共にありません。日本の医師が、地域医療に向かいやすくなるようなシステムをつくらない限り、自民党がいうように「真剣に受け止めた」とは思えません。

 公明党に関しては、「産科・小児科など医師が不足している特定の診療科に対して診療報酬の引き上げなどにより増員を図る」という具体的手段を出してきている点は評価できます。しかし、産科や小児科のみ引き上げるというのは医者の差別であって、手っ取り早い増員策にはなりますが、それだけで良いのかという問題はあります。具体的ではあるけれど、そこだけ増やせばいいのかという課題に対して答えを出していない、という点は指摘できると思います。全体的に絶対的人数が不足しているわけですから。

 女性医師の確保というのは、実は医学部の学生の数は今女性の方が多いのですが、結婚や出産で医師を辞めてしまう人が多いので、生涯医師として働けるような支援体制をつくるということが重要です。

 「がん対策」については、がんの専門医を全国に均等に配置し、診療のレベルを上げることが国の政策としてあります。この2つを課題として出したのは評価できますが、検診を受けるのが必要としていて、検診率を30%では少ないので何%まで上げるなどの具体的な目標設定を国のレベルで入れた方がいいかもしれません。

公明党は、自民党のマニフェストにどうしても引きずられ、このあたりが限界かもしれません。文章としては非常に具体的で気持ちがいい。3つのマニフェストの中で、言いにくいことをきちんと書いているのは公明党だけですね。


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